Оказывается, частой причиной этих проблем становится тривиальное повреждение связок.
Врачи, занимающиеся болями в опорно-двигательном аппарате, часто возлагают вину во всех бедах на позвоночник. Роль позвоночного столба в обеспечении функции опоры и движения, защиты жизненно важных органов, безусловно, велика. Но приписывать все боли в спине остеохондрозу нет никаких оснований. Чтобы доказать это, напомним о нормальной клинической анатомии позвоночника и заключенных в нем неврологических структурах.
Позвоночный столб образует позвоночный канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, покрытыми задней продольной связкой. По сторонам и сзади позвоночный канал ограничен дугами позвонков и желтыми связками между ними. Внутри позвоночного канала располагается спинномозговой канал («дуральный мешок»), в котором заключены спинной мозг (от основания черепа до 2-го поясничного позвонка), а ниже 2-го позвонка -корешки спинномозговых нервов («конский хвост»). Пространство между стенками позвоночного и спинномозгового каналов заполнено рыхлой соединительной тканью, позволяющей «дуральному мешку» легко перемещаться во всех направлениях. Так, на трупе при сгибательно-разгибательных движениях головы «дуральный мешок» перемещается в продольном направлении на 3-5 см.
Спинномозговой канал заполнен спинномозговой жидкостью, в которой «плавают» спинной мозг, а ниже 2-го поясничного позвонка корешки спинномозговых нервов. При любом надавливании снаружи на стенку спинномозгового канала корешки смещаются в спинномозговой жидкости, легко уходя от сдавления.
Корешки спинномозговых нервов существуют раздельно только в спинномозговом канале, за пределы которого передний и задний корешки выходят попарно в одной оболочке и называются «спинномозговой нерв». Этот нерв направляется к межпозвонковому отверстию и выходит через его верхнюю часть непосредственно под дугой одноименного. позвонка, то есть, значительно выше межпозвонкового диска. Иными словами, спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях. Поэтому не только выпячивания диска, но и любые грыжи не могут повредить спинномозговой нерв. Любопытно, что американские анатомы знают, это и даже создали специальный учебный муляж, показывающий невозможность такого сдавления. Еще одна неврологическая деталь: повреждение любого нервного проводника характеризуется вовсе не болями, а выпадением двигательных и чувствительных функций в иннервируемой области.
Теперь несколько слов о патологической анатомии остеохондроза. «Остеохондроз» — термин патоморфологический, он введен Ч. Шморлем в 1932 г. и означает дистрофическое изменение хряща и прилежащей к нему кости, то есть может быть везде, где есть хрящ и кость в позвоночнике, суставе, симфизе, ребрах и т. д. Причем начинается дистрофический процесс всегда с хряща! Хрящевая фаза названа Шморлем хондрозом. По существу, остеохондроз является процессом старения — «своевременного» или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т. п. — Многие авторы утверждают, что краевые костные разрастания, тел позвонков могут травмировать спинной мозг или корешки спинномозговых нервов. По этому поводу следует сказать, что таких разрастаний в заднем направлении практически не бывает. Остеохондрозные разрастания идут вперед и в стороны, вдоль выпячивающихся дисков. Кроме того, как уже говорилось, спинномозговые нервы (не корешки!) и остеохондрозные костные разрастания располагаются в разных поперечных плоскостях.
Ни грыжи дисков, ни костные остеохондрозные разрастания не могут повредить спинномозговые нервы в межпозвонковых отверстиях (по крайней мере, в грудном и поясничном отделе позвоночника), ни, тем более, корешки спинномозговых нервов по той простой причине, что раздельных корешков за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») нет. А это означает, что нет и не может быть никаких радикулярных синдромов, что причина болей иная. Для ее выяснения нужно знать, что болевая импульсация может исходить только из тех анатомических структур, которые имеют болевые рецепторы. И эта причина, вероятно, была бы давно установлена, если бы при обследовании больного исследовали то, что болит, а не искали ее в позвоночнике и даже в голове. Теперь мы уже сталкиваемся с такими фактами, когда, не найдя никакой патологии в позвоночнике, считают, что нет морфологической основы для болей, а значит это боли психогенные. Совместное лечение таких хронически больных с психиатрами преподносится как новейшее достижение неврологической науки.
Тупиковая ситуация, в которую попала неврология и завела за собой всю медицину, объясняется тем, что она вместо прямой и ясной дороги добросовестного клинического исследования пациента пошла по пути умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза и грыж дисков в частности. После этого всем случайным находкам в позвоночнике, начиная от остеохондроза и заканчивая вариантами нормы, начали приписывать вину за болевые синдромы. А уж когда появилась возможность с помощью КТ и МРТ выявлять выпячивания и грыжи дисков, на них свалили все беды.
Почти в каждой истории болезни 40-60-летнего пациента с болями в спине можно найти сведения- о перенесенных в грудном возрасте заболеваниях, но ни в одной не отыскать точную локализацию болевой точки или хотя бы зону, не говоря уже о пальпаторном исследовании указанной им зоны. Это можно понять. Зачем перегруженному врачу проводить такие исследования, если всем известно, что болит из-за остеохондроза или грыжи диска. А потому больного сразу направляют «на рентген», КТ, МРТ. Перед многими кабинетами неврологов и ортопедов висит объявление, что пациенты с болями в спине без рентгенограммы позвоночника не принимаются. Из обследованных нами 1,5 тыс. больных, направленных разными специалистами на рентгенографию, КТ, МРТ, 82% вообще не были осмотрены.
Между тем причина болей в опорно-двигательном аппарате кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще уже измененных дистрофическим процессом. Мы отдаем себе полный отчет в сложности кардинального пересмотра всех представлений об этиологии, патогенезе и лечении такого рода пациентов. Безусловно, будет немало возражений против столь безапелляционной постановки вопроса, и мы надеемся на широкую дискуссию, но только не на умозрительную с наукообразными размышлениями и употреблением массы непонятных слов, не со ссылками на мнение корифеев, а на конкретную, фактологическую. Будем помнить слова Гиппократа, сказанные им за 400 лет до Рождества Христова: «Суть две вещи — наука и мнение. Наука рождает знание, мнение порождает невежество».
Павел ЖАРКОВ,
главный научный сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ,
профессор.